Cefaleia

1. PRINCÍPIOS GERAIS:

O sistema de classificação internacional caracteriza a cefaleia como primária ou secundária. As cefaleias primárias são mais frequentes e possuem causas indefinidas, enquanto as cefaleias secundárias são menos frequentes e possuem causas exógenas bem definidas, podendo ser potencialmente graves.

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CEFALEIA:

A dor em geral pode ocorrer por dois motivos:

a) Estimulação de nociceptores periféricos por lesão tecidual ou distensão visceral;

b) Lesão ou superativação de vias de produção de dor do Sistema Nervoso Central (SNC).

A cefaleia pode se originar de um ou ambos os motivos. Geralmente poucas estruturas cranianas geram dor; elas incluem o couro cabeludo, a artéria meníngea média, os seios durais, a foice do cérebro e os segmentos proximais dos grandes vasos.

As principais estruturas envolvidas na cefaleia primária são:

a) Grandes vasos intracranianos, dura-máter e terminais periféricos do nervo trigêmio que inervam essas estruturas;

b) Parte caudal do núcleo trigeminal;

c) Estruturas de processamento da dor presentes no tálamo e córtex;

d) Estruturas moduladoras da dor presentes no hipotálamo e tronco encefálico.

3. CEFALEIAS PRIMÁRIAS:

As cefaleias primárias são distúrbios nos quais a cefaleia e as manifestações associadas ocorrem na ausência de qualquer causa exógena. As mais comuns são enxaqueca, cefaleia tensional e as cefalalgias autônomas ou cefaleias trigêmino-autonômicas.

3.1 ENXAQUECA:

Os quatro pilares para o diagnóstico da enxaqueca são:

a) Dor unilateral (hemicraniana);

b) Dor pulsátil;

c) Dor de moderada a intensa;

d) Dor que piora com esforço físico.

Em caso positivo para dois desses quatro itens, além da presença obrigatória de náuseas e/ou vômito e foto e/ou fonofobia, o diagnóstico pode ser fechado. A dor pode durar de 1 a 72 horas e acomete predominantemente as mulheres.

Em alguns casos, a enxaqueca pode ser precedida por um pródromo e uma aura.

a) Pródromo: Significa precursor/prenúncio, caracterizado por uma fadiga e mau humor matutino;

b) Aura: É uma alteração sensitiva anterior aos períodos de crise que está presente em apenas 15% dos casos. Desse percentual, 80% são alterações visuais como as cintilações (fenômeno fisiológico focal com cerca de 12 minutos de duração). No local onde as cintilações ocorreram podem ser formadas sombras no campo de visão, denominadas escotomas cintilantes. Além das alterações visuais, há também auras sensitivas que geram formigamento e auras cognitivas, que geram dificuldade na fala e raciocínio conturbado. A presença de mais de um tipo de aura ao mesmo tempo é denominada de aura complexa.

3.2 CEFALEIA TENSIONAL:

Cerca de 80% da população mundial tiveram uma crise de cefaleia tensional ao longo da vida. Seus pilares diagnósticos são:

a) Dor holocranial (em toda a cabeça);

b) Dor constritiva (que aperta a cabeça);

c) Dor de leve a moderada;

d) Dor que não piora com esforço físico.

As cefaleias do tipo tensão também podem ser classificadas em episódicas ou crônicas.

3.3 CEFALEIA TRIGÊMINO-AUTONÔMICA:

É menos comum e caracterizada por uma dor associada a um fenômeno autonômico facial. Esses sintomas são causados pelo nervo trigêmio, que inerva os grandes vasos intracranianos e a dura-máter, formando o sistema trigeminovascular. Os sintomas autonômicos resultantes da ativação parassimpática dessas vias são o lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema periorbital e ptose palpebral.

Alguns exemplos de cefaleias desse tipo são:

a) Cefaleia em salvas (dor de cabeça suicida): Crises caracterizadas por períodos de dor intensa com manifestações autonômicas que podem ocorrer mais de uma vez ao dia, com frequência nas primeiras horas de sono, intercalada por períodos intercríticos. O uso de álcool próximo do fim de um período intercrítico (antes de uma crise), pode começar a causar dor como pontadas nos olhos;

b) SUNCT: Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme, com hiperemia (congestão sanguínea) conjuntival e lacrimejal;

c) Hemicrânia paroxística crônica: Apenas citado em aula.

d) Hemicrânia contínua: Apenas citado em aula.

Mais informações no livro Classificação Internacional das Cefaleias, página 42.

4. DISTÚRBIOS DE CEFALEIA PRIMÁRIA:

a) Cefaleia diária crônica (CDC): Não consiste em uma doença única, CDC abrange inúmeras síndromes diferentes de cefaleia, tanto primárias quanto secundárias. De modo geral, é um diagnóstico genérico que pode ser aplicado quando o paciente tem cefaleia por 15 dias ou mais no mês. Alguns desses casos estão presentes abaixo:

5. AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CEFALEIA AGUDA DE INÍCIO RECENTE:

Na cefaleia aguda e de início recente, a probabilidade de se achar uma causa potencialmente grave é bem maior do que na cefaleia recorrente. As causas graves a serem consideradas são meningite, hemorragia subaracnoidea, hematomas extra ou subdural, glaucoma, tumor ou rinossinusite purulenta.

Nesses casos, deve-se fazer:

a) Exame neurológico cuidadoso;

b) Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM);

c) Em alguns casos, punção lombar (PL);

d) Palpação de artérias cranianas;

e) Avaliação da coluna cervical pelo efeito de movimento passivo da cabeça;

f) Avaliação do estado cardiovascular (monitoramento da pressão arterial);

g) Avaliação do estado renal (exame de urina);

h) Avaliação dos olhos (fundoscopia, medição da pressão intraocular e refração);

i) Avaliação do estado psicológico do paciente (existe relação entre cefaleia e depressão, isso se destina a identificar a comorbidade em vez de fornecer uma explicação para a cefaleia).

6. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS:

Podem ser causadas por:

a) Meningite: Cefaleia aguda e intensa, com rigidez de nuca e febre. Pode ser confundida com enxaqueca por sintomas como cefaleia latejante, dor por movimento dos olhos, fotofobia, náuseas e vômito estarem frequentemente presentes;

b) Hemorragia intracraniana: Cefaleia aguda e intensa, com rigidez de nuca mas sem febre, sugerindo hemorragia subaracnoidea. No entanto, um aneurisma pode apresentar-se apenas com cefaleia;

c) Tumor cerebral: Em apenas 30% dos casos a queixa principal é a cefaleia, caracterizada como maçante, profunda, intermitente, de intensidade moderada, que pode piorar aos esforços ou por mudança de posição e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos;

d) Arterite temporal: Inflamação arterial (vasculite) comum em idosos. Quando não tratada, causa cegueira por comprometimento da artéria oftálmica e seus ramos. Os sintomas típicos são cefaleia (uni ou bilateral, localizada temporalmente em 50% dos pacientes, dor gradual, superficial e com hipersensibilidade do couro cabeludo), polimialgia reumática (rigidez muscular especialmente nos ombros), claudicação mandibular (fadiga e dor ao mastigar), febre e perda de peso;

e) Glaucoma: Cefaleia debilitante associada a náuseas e vômitos, iniciada com dor ocular intensa. O olho costuma mostrar-se eritematoso com pupila fixa e moderadamente dilatada.

7. ROTEIRO DE ANAMNESE:

A tabela não ficou muito clara, mas as perguntas estão bem explicadas nesse Protocolo de Atendimento, página 3.

Fontes principais:

Medicina Interna - Harrison - 19º edição

Anotações de aula